高危妊娠诊疗常规-深圳医疗事故律师
在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者称高危妊娠。
[诊断]
(一)孕龄及胎儿发育情况的估计：
1．确定孕龄对高危妊娠的处理有重要意义。临床上一般可从月经史及末次月经第一日推算。若既往月经周期紊乱或末次月经日期不能确定者，应结合早孕反应、胎动出现日期及子宫大小加以推算。随防或产前检查时，每次均应用皮尺测耻骨联合上缘至宫底距离(宫高)、腹围，测量前孕妇先排空膀胱。一般从妊娠20周开始，每4周测量一次，孕28周每2周一次，孕36周后每周一次，若发现异常，可以缩短复查时间。
2．用B超诊断孕龄及估计胎儿发育情况是一种简便、有效和可靠方法，通常可测量胎儿双顶径、头臀径、股骨长、胸径和腹径等综合判断。
3．妊娠图：在每次产前检查时，将孕妇母体、宫高及腹围测量数值，绘制在妊娠图表上，直观、醒目，和正常值比较，能及时发现胎儿宫内发育异常，防治IUGR，为减少误差，结合B超进行校正。
(二)胎儿宫内安危监测：
1．胎动：胎动计数是孕妇自我对胎儿进行监护的方法。胎动记录方法：孕28周每周记录
—次，孕32-36周，每周记录2次，孕36周后每天记录。可于每日早、中、晚在相同条件下，如卧位、坐位、饮前、饭后各1小时，3小时胎动总数乘4为12小时胎动总数。一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次，故12小时内少于10次或逐日下降超过50％而又不能恢复者，应视为胎盘功能不良，胎儿缺氧存在。
2．胎心率监护：
1)胎心率听诊法：正常胎心率为120-160次／分，绝大多数为130-150次／分，心音强而规则。胎心率>160次／分，只要母亲伴有妊高征、慢性肾炎、慢性高血压、心脏病、重度贫血、羊水过少、ICP、IUGR等且胎心率>160次／分持续存在时，可考虑胎儿有早期缺氧。胎心率<120次／分则应排除胎儿有迷走神经兴奋、先天性房室传导阻滞、母亲用镇静剂等。
2)胎心监护仪检测：无应激试验(NST)作为妊娠34周后高危妊娠孕妇初测方法，每周1-2次。NST有反应指基线率为120-160次／分且平稳，20分钟内有2次以上胎动，胎动后胎心率比基线率增速≥15次／分，持续15秒。反应型示胎儿储备功能良好。NST监护同时进行Krebs评分法，增加NST监护可靠性，减少假阴性或假阳性的发生。NST无反应需做宫缩应激试验，又称催产素激惹试验(CST或OCT)。用0．5％催产素静滴，每分钟1—2mU，如无宫缩，每10分钟增加一倍滴数，直至每10分钟内3次宫缩，每次宫缩持续30-40秒，观察30分钟或10分钟内出现3次典型晚期减速者，提示胎儿有缺氧。
3．胎儿生物物理监测(BPS)：是综合胎儿电子监护仪及B超所示某些生物活动来判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护法。B型超声监测每周1～2次，观察胎动(FM)、胎儿肌张力(FT)、胎儿呼吸运动(FBM)及羊水量等。羊水量测量法：
(1)垂直水平测量法：其标准为≤3cm为羊水过少；3—8cm为正常羊水量；>8cm为羊水量过多。
(2)四象限测量法：羊水指数其标准为≤5．0cm为羊水过少；5．1—8．0cm为羊水偏少8.1—18cm羊水正常；>18cm为羊水过多。羊水过少应引起注意。BPS监测采用Manning评分法。BPS监测结果正常，可间隔3-4天再重复监测，对高危妊娠此方法安全。孕妇能接受。
4．胎儿心电图的检测：胎儿心电图是一种非侵人性的诊断手段，胎儿心电图所提供胎儿心脏活动的客观指标，能区分胎儿心电变化的微细差别，可及早诊断妊娠和分娩期的胎儿宫内缺氧及先天性心脏病，是围生期胎儿监护的一种有效手段。胎儿宫内缺氧时，胎儿心电图发生变化示PR间期缩短或增长，ST段偏离，T波振幅增大。迷走神经兴奋时，PR间期延长，胎心减慢。交感神经兴奋时，PR间期缩短，胎心加速。缺氧严重时，发生酸中毒，则ST段及T波改变。
5．脐动脉血流速的监测：脐带动脉血流状况与胎儿宫内缺氧及预后密切相关，目前采用超声多普勒血流仪测脐动脉血流速，检测迅速、准确，常用的血流指标有A／B比值(频谱上收缩期血流速峰值与舒张期峰值之比值)，A／B值(S／D值)正常情况下，自妊娠15周至足月A／B值逐渐下降，表示胎盘血流阻力随孕周增加而逐渐减少，妊娠30周以前A／B值在3以上，30周以后A／B<3，35周为2．5，40周为2左右。A／B值异常时，胎盘绒毛细血管已有50％以上发生闭塞，A／B>6或0(舒张期无血流)表现血流速度异常，胎儿垂危，预后不良。凡在临床表现正常的孕妇于妊娠晚期有脐血流A／B比值异常者，应考虑到胎儿宫内缺氧或IUGR的可能。
6．胎儿头皮血pH值测定：胎儿缺氧和胎儿酸中毒之间存在密切关系，在产程中宫颈扩张1．5cn以上时，取胎儿头皮血作pH值测定亦是胎儿监测内容之一。因设备问题临床上尚未广泛应用。正常胎儿头皮血pH值为7．25—7．35；7．20-7．24示轻度胎儿窘迫，7．20以下示重度胎儿窘迫。
7．胎儿—胎盘功能监测：
(1)测定孕妇尿中雌三醇：妊娠期间雌三醇(主要由孕妇体内的胆固醇经胎儿肾上腺、肝以及胎盘共同合成)。正常值为15mg／24h尿，10-15mg／24h尿为警戒值，<10mg／24h尿为危险值。测尿雌三醇总量因操作繁琐已较少应用。现多改为孕妇任意测尿E／C比值，若E／C比值<10或下降速度超过50％，应考虑胎儿胎盘功能减退。
(2)测孕妇血清游离雌三醇：采用放射免疫法，妊娠足月该值的下限(临界值)为40nmol／L。若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。
(3)测定孕妇血清胎盘泌乳素(HPL)值：采用放射免疫法，若该值于足月妊娠<4µg／L，提示胎盘功能低下。
8．阴道脱落细胞检查：舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数(n)<10％，致密核少者，提示胎盘功能良好；舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊红细胞指数>10％，致密核多者，提示胎盘功能减退。
9．羊膜镜：借助羊膜镜观察羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。如已破膜可直接观察羊水性状。
(三)胎儿成熟度检查：
1．B型超声测量各器官线值：由胎儿躯体、发育程度可推知功能上成熟程度，对无合并糖尿病孕妇以胎儿双顶径>8．5cm及Ⅲ级胎盘为胎儿成熟标志，其特异性为66％，再加股骨长度≥7．0cm这一标准则特异性可达85％。
2．羊水成熟度测定：其中最有意义是肺成熟度的测定，如肺不成熟，新生儿发生呼吸窘迫综合征(RDS)而死亡。
(1)羊水中卵磷脂朋磷脂比值(L／S)该值>2示胎儿肺成熟，1．5-2．0为临界值于合并糖尿病孕妇L／S>3为成熟。
(2)羊水震荡试验(泡沫试验)若两管均有完整的泡沫环，提示胎儿已成熟。
(四)胎儿畸形的检查：
1．B型超声显像：可探测出的胎儿畸形有：①神经系统；②消化系统；③泌尿系统；④其他，短肢畸形、腹积水等。
2．甲胎蛋白(AFP)测定：AFP主要产生于卵黄囊和胎儿肝，再由肝进入血循环，经肾排到羊水中，又经胎盘渗透到孕妇血循环，或由胎血直接通过胎盘进入母体血循环。孕妇血清AFP值随孕周而上升，至36孕周又渐下降。羊水内AFP值在孕中期比孕后期高，随着孕周数增加而渐降，36孕周后下降至母血清AFP值相近似，羊水中AFP值于妊娠8～24周正常值为20-48mg/l．，若AFP值异常增高示胎儿患有开放性神经管缺损(包括无脑儿、脑膜膨出等)。
3．染色体检查：羊水细胞培养作染色体核型分析。
4．测定羊水中的酶诊断代谢性缺陷病：由于遗传密码突变引起某种酶的异常或缺陷所致的疾病。
[治疗]
对高危妊娠应针对不同的病因进行不同的治疗。如孕妇年龄在37-40岁：曾分娩先天愚型儿或家族史者；孕妇有先天性代谢障碍(酶系统缺陷)或染色体异常的家族史者；孕妇曾娩出过神经管开放性畸形儿者，均应转遗传咨询门诊作有关的检查。目前对遗传性疾病及畸胎的防治原则是预防为主，早期诊断，妥善处理。对妊娠并发症(如妊高征等)，妊娠症(脏病、肾脏病等)及其他高危妊娠病因，除针各自特点进行特殊处理外，产科应注意以下几个方面：
(一)增加营养：孕妇的健康及营养状况对胎儿的生长发育极重要。凡营养不良或显著贫血的孕妇，应给子足够的营养：高蛋白、高能量饮食，积极纠正贫血，口服金施尔康、善存、复方氨基酸胶囊、钙尔奇等，必要时静脉滴注葡萄糖、多种氨基酸、多种维生素。
(二)卧床休息：卧床休息可改善子宫胎盘血循环及改善肾循环，有时改变体位还能减少脐带受压，卧姿以左侧卧位较好。
(三)提高胎儿对缺氧的耐受力：10％葡萄糖500mL中加维生素C 2．og静脉慢滴注。每日一次，5-7日为1个疗程，停药3天可再重复，可能有助于增加胎儿肝糖原储备或补偿其消耗，增强对缺氧的代偿能力。
(四)间歇吸氧：每日2～3次,每次30分钟。
(五)预防早产。
(六)终止妊娠：若继续妊娠将严重威胁母体健康或影响胎儿生存时，应考虑适时终止妊娠。终止妊娠时间的选择取决于对疾病威胁母体的严重程度、胎盘功能和胎儿成熟度的了解，主要根据病情、胎龄、B超、胎动及胎心率的变化做出决定。
终止妊娠法：需根据孕妇的产科情况、宫颈成熟度，特别是胎盘功能状态即胎儿在宫内窘迫的程度做出选择。引产后若产程进展缓慢，应及时改用剖宫产终止妊娠。对需终止妊娠而胎儿成熟度较差者，地塞米松5mg，肌注每q12h，连续2日。紧急情况羊膜腔内注射地塞米松10mg，24小时后可考虑终止妊娠。
(七)产时处理：产程开始后应严密观察胎心率变化，可用胎心监护仪，以便及早发现异常，产程中注意及时吸氧。胎头固定或胎头“－2～－1、宫口开大>2an者可行人工破膜，直视观察羊水性状及其量。若有明显的胎儿窘迫征象而产程又不能在短期内结束者，可考虑剖宫产，一经决定应立即施行。疑有胎儿窘迫者，无论经阴道分娩或剖宫产，均应做好新生儿抢救准备，有儿科医生协助处理。
